| 编号 | 申请作业单位 | ||||||
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 施工地点 | 用电设备及功率 | ||||||
| 电源接入点 | 工作电压 | ||||||
| 临时用电人 | 电工证号 | ||||||
| 临时用电时间 | 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 | |||||
| 1 | 安装临时线路人员持有电工作业操作证 | ||||||
| 2 | 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 | ||||||
| 3 | 临时用电的单相和混凝土用线路采用五线制 | ||||||
| 4 | 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m | ||||||
| 5 | 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 | ||||||
| 6 | 暗管埋设及地下电缆线路设有”走向标志”和安全标志,电缆埋深大于0.7m | ||||||
| 7 | 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 | ||||||
| 8 | 临时用电、设施安有漏电保护器,移动工具、手持工具应有一机一闸保护。 | ||||||
| 9 | 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 | ||||||
| 10 | 其它补充安全措施 | ||||||
| 临时用电单位意见 | 供电主管部门意见 | 供电执行单位意见 | |||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | |||||||
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