组立杆塔作业安全监督卡 工作任务： 工作负责人：线路名称： 监督时间： 年 月 日
| 序号 | 监督项目 | 重点监督内容 | 监督结果 |
| 1 | 工作前准备 | 是否对作业现场进行了认真勘察 | |
| 工作任务是否清楚 | |
| 工作负责人和工作班成员选派是否合适 | |
| 2 | 保证安全的组织措施和技术措施的 实施 | 是否按规定填写、签发、送交、办理工作票 | |
| 是否按规定编制、审批标准化作业书 | |
| 是否履行工作许可手续后才进场作业 | |
| 工作前工作负责人对工作班成员是否进行安全交底 | |
| 安全用具和劳保用品是否佩戴齐全 | |
| 3 | 工作实施过程 | 工作人员是否正确使用安全工器具和劳保用品 | |
| 工作过程中安全监护是否到位 | |
| 专责监护人是否做其他工作 | |
| 工作过程中现场安全措施是否擅自变动 | |
| 所使用的特种机具是否经检验合格 | |
| 特种机具操作、指挥人员是否已取得相应的上岗证 | |
| 多地点、多班组、多专业工作，相互协调是否有力，通信是否畅通 | |
| 4 | 高空坠落 | 检查登杆工具、检查杆塔基础 | |
| 是否使用后备绳的保险带 | |
| 是否将保险带系在牢固的构件上 | |
| 雨、雾、霜雪天气防滑措施是否采取得当 | |
| 登高作业宜穿软底胶鞋，是否穿皮鞋或硬底鞋上杆 | |
| 5 | 坠物伤人 | 高处作业是否使用工具包 | |
| 较大的工具是否固定在牢固的构建上 | |
| 高空落物区是否有无关人员通过或逗留 | |
| 工作点下方是否设围栏或其他保护措施 | |
| 工具盒绝缘子是否有绳索传递 | |
| 工器具使用前是否有人检查，保证合格配套、灵活好用 | |
| 带上的辅铁必须绑扎牢固，防止掉下伤人 | |
| 用于传递绳索是否霉变、断股 | |
| 6 | 触电伤人 | 是否已经设置专人监护 | |
| 在邻近带电路附近施工时，起重设备、牵引绳索拉线等与带电线路是否保持足够的安全距离，或采用绝缘拉绳 | |
| 保持不了安全距离时，该线路是否停电 | |
| 组塔工作因故间断收工时，抱杆不准升起，防止抱杆倒在带电线路上 | |
| 7 | 起吊意外伤害 | 使用的抱杆是否有超载使用的现象 | |
| 在起吊中时，抱杆各部拉线是否已调试好，工器具是否正确使用，各条拉线均应是否设专人看守，是否检查地锚牢固可靠 | |
| 吊车组拆塔，吊车臂和重物下是否有人，掉点是否合适 | |
| 整体倒塔时，是否对倒塔范围1.2倍以内的场地实施清理，做好警戒 | |
| 起吊时是否设有专人统一指挥，信号畅通明确，牵引设备是否有抓人负责 | |
| 提升抱杆时，必须将塔才基本组装完毕，主材街头螺丝是否紧牢，各部拉线由专人控制好，防止抱杆倾倒伤人。内拉线抱杆组拆塔控制好上下腰环，拉线应固定在牢固的主材商，采用单吊法时抱杆应有一定角度，双吊时抱杆必须直立 | |
| 序号 | 监督项目 | 重点监督内容 | 监督结果 |
| 8 | 砸伤 | 工作时是否设专人统一指挥，开工前文明施工方法及信号 | |
| 工作人员是否民明确分工，密切配合，服从指挥 | |
| 在居民区和交通道路附近进行施工是否设抓人看守 | |
| 电杆起离店面后，是否对各部吃力点做一次全面检查，确无问题再继续起立，起立60°后应减缓速度，注意各侧拉绳，特别控制好后侧头部拉绳防止过牵引 | |
| 利用旧杆起吊时，是否检查所用杆的杆根并打好临时拉线 | |
| 在撤杆工作中，拆除杆上导线前是否先检查杆根，有无做好防倒杆措施，在挖杆坑前应先绑好绳并使其受力 | |
| 吊车起吊钢丝绳套是否吊绑在杆的适当位置，防止电杆突然倾倒，立杆过程中坑内严禁有人，除指挥人及指定人员外，其他人员是否远离杆下1.2倍杆高的距离以外 | |
| 立杆及修坑时，是否有防止杆身滚动、倾斜的措施，如采取叉杆和拉绳控制等。坑内有人工作时，严禁调整拉线牵引绳或叉杆 | |
| 已经起立的电杆是否在杆基回填土全部夯实后，才可撤去叉杆和拉绳 | |
| 9 | 工作终结 | 所有工作是否已全部结束 | |
| 线路上是否存在遗留的工器具、材料 | |
| 工作人员是否已全部撤离工作现场 | |
| 所做的安全措施是否已全部拆除 | |
| 是否已回复送电 | |
| 监督意见 | |
| 监督人员签名 | | 被监督人员签名 | |
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