| 序号 | 安 全 措 施 | 打√ |
| 1 | 作业人员作业前已进行了安全教育 | |
| 2 | 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 | |
| 3 | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | |
| 4 | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | |
| 5 | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | |
| 6 | 已按作业方案图划线和立桩 | |
| 7 | 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 | |
| 8 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | |
| 9 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | |
| 10 | 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 | |
| 11 | 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 | |
| 12 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 | |
| 13 | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B. 36V、24V、12V防爆型灯 | |
| 14 | 作业人员已佩戴安全帽等防护器具。 | |
| 15 | 动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记 |
动土安全作业证安全措施
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