2003年8月6日15时40分，涟邵矿业集团洪山殿实业有限公司蛇形山煤矿-300主石门过煤门放炮时，引起煤与瓦斯突出事故，造成4死亡，3人重伤，5人轻伤，直接经济损失54.0万元。
一、矿井基本情况
1.矿井概况。蛇形山煤矿隶属于涟邵矿业集团洪山殿实业公司，属国有重点煤矿，位于娄底市双峰县蛇形山境内。开采涟邵煤田洪山殿矿区内南塘向斜北翼东段，井田地质构造复杂，小型断层、褶皱比较发育，且以压扭性的逆断层为主。煤系地层为上二迭系龙潭组，共含煤8层，主采4煤，煤厚0-8.7m，平均1.95m，煤层倾角25-450，平均350，全井田普遍可采；局部可采3煤层，煤厚0-3.79m，平均1.18m，煤层倾角25-450，平均350，煤层赋存不稳定。煤种为贫煤。
矿井采用立井主石门分区式开拓方式，目前的运输大巷在-125水平，总回风巷在＋50水平。通风方式为混合式，就全矿井而言有四个进风井，三个回风井。2002年实际原煤产量为14.5万吨。
目前一水平（+20m～－125m）已基本开采完毕，正进入二水平（-125m～-300m）开采。主要生产采区有19、22W，准备采区有23，开拓采区有22，暗井-300主石门。
> 该矿属煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量为89.81m3/t，绝对瓦斯涌出量为26.93m3/min，煤层瓦斯含量为18～25m3/t。自建矿以来至2003年8月5日止共发生煤与瓦斯突出379次，平均突出强度91吨/次，最大突出强度1021吨。
2．-300主石门巷道施工情况。-300主石门是矿井第二水平进风、运输、行人的主要开拓巷道，距地表垂深439m。自2001年开掘以来，至事故前掘进了408m，已安全揭穿1煤和3煤，3煤正在过煤门。
3．-300主石门综合防突措施的实施情况。当-300主石门掘至距3煤法线距离10m时，于2002年12月25日至2003年元月15日施工了抽放钻孔31个，在施钻过程中，所有见煤钻孔均有严重顶钻现象，无法穿过3煤层，于2003年元月24日至2月28日进行了第一次瓦斯抽放。3月上旬恢复掘进，掘进7.5m。于2003年3月21日至4月10日施工了抽放钻孔50个,所有见煤钻孔均穿过3煤层进入底板，于4月21日至5月12日进行了第二次瓦斯抽放。抽放后掘进了12.5m。于2003年6月1日至6月11日在石门前方腰线以上施工抽放钻孔30个，于6月12日至6月28日进行了第三次瓦斯抽放。
三次抽放，共施工抽放钻孔111个，抽放瓦斯总量9999m3，抽放钻孔瓦斯排放量19958 m3，控制煤体2281t。但第三次抽放钻孔控制腰线以上，抽放瓦斯量为1791 m3，自然排放瓦斯量为4181 m3，腰线以上控制煤量为1140 m3，煤层瓦斯含量按－125水平的25m3/t计算，计算出石门腰线以上瓦斯抽放率只有21%。低于措施规定的30%和《防突细则》规定有25%，瓦斯抽放效果没有达到要求。
4.-300主石门揭3煤及过煤门情况。第三次抽放后，于6月28-29日掘进了3m，然后停止掘进，于7月19日16时30分采用全井撤人、停电，地面放炮的
> 措施，放炮后没有发生煤与瓦斯突出。7月26日8点班对-300主石门进行了突出危险性预测，测定最大△h2为140Pa，最大钻屑量3.7kg/m。15时30分，采用全井撤人、停电，地面放炮的措施第一次过煤门，炮后当头来煤矸9车，没有发生煤与瓦斯突出。7月31日8点班对-300主石门进行了突出危险性预测，测定最大△h2为160Pa，最大钻屑量3.8kg/m。16时35分采用全井撤人、停电，地面放炮的措施，第二次过煤门，，炮后没有发生煤与瓦斯突出。8月3日进行突出危险性预测，预测孔左右各一个，左侧△h2为220Pa，右侧为440Pa，最大钻屑量4Kg/m。8月4日该当头采取补充卸压措施。8月5日中班、晚班由工程队采用2.2Kw轻便防突钻机、施工排放钻孔20个（∮75mm）。因3煤层在石门位置煤层厚度增大（3m），倾角变缓(18-200)，所以3次揭煤没有过完3煤层。8月6日事故班第三次过煤门，放炮诱发了煤与瓦斯突出。
二、事故发生经过
2003年8月6日中班（8-16点），安排－300主石门第三次过煤门。8点15分，开拓一队2名职工领取雷管和8包炸药下井到－300主石门当头，进当头后首先清理当头，并做好打眼前的准备。
13时30分，在一300主石门进行效果检验，效检指标没有超值。于是开始打炮眼，约1小时后，打好了16个炮眼（深1.5～2.0m），14时30分开始装药、连线。14时50分向地面调度室请示放炮过煤门。15时38分，放炮员在－125水平上车场变坡点处启炮，启炮后人员外撤，约1-2分钟后－300主石门发生煤与瓦斯突出，突出发生后，外撤人员立即往外跑，瓦斯气流将他们冲倒在-125主石门交岔点处。全井反风，副井口瓦斯达8％，井底车场达瓦斯20%。主石门与暗井交叉点附近（检查瓦斯30％）的人员全部被晕倒。
三、事故原因分析
> 1.直接原因
(1)–300主石门过3煤煤门时，煤层厚度增厚，倾角变缓，造成过“煤门”的距离拉长，富集大量瓦斯，具有严重的突出危险性；石门揭开3煤前，第三次瓦斯抽放效果没有达到《防治煤与瓦斯突出细则》和措施规定要求；石门揭开3煤第三次过煤门时，采取排放钻孔的局部防突措施没有到位，8月4日预测到-300主石门△h2达440Pa，有严重的突出危险，8月5日中、晚班施工完排放钻孔后，只排放了1个小班，没有达到至少排放一个大班的规定要求，没有给予足够的排放时间，石门前方和四周煤体应力和瓦斯没有得到充分释放，煤层的突出危险性尚未消除。
(2)对3煤层防突措施的效果检验没有按《防治煤与瓦斯突出细则》和措施规定进行。按规定：“检验措施效果的检验孔数为4个，其中石门中间1个，并应位于措施孔之间，其它3个孔位于石门上部和两侧，终孔位置应位于措施控制范围的边缘线上”。但蛇形山煤矿－300主石门8月6日中班第三次过煤门之前进行的排放钻孔措施的效果检验，只施工了二个检验孔，且检验孔深只有3米和4.5米，所测校检值是不正确的，得出无突出危险的结论是错误的。
(3)违反石门揭煤措施有关放炮的规定，在没有全井撤人，全井停电，救护队员值班，关闭反向风门，设置警戒、地面放炮的情况下，违章指挥-300主石门过3煤煤门时在反向风门内放炮，是造成本次突出事故人员伤亡的直接原因。
2．间接原因
(1)技术管理不到位。没有按涟邵矿业集团180号文的批复要求编制《石门过煤门的预测、防突措施和措施效果检验设计》报洪山殿实业有限公司总
> 工程师批准后执行；技术资料管理混乱，－300m主石门施工和技术测定的原始资料没有登记和保管，部分己丢失，没有及时对抽放钻孔施工的原始资料进行技术分析。
(2)安全生产责任制不落实。蛇形山煤矿是一个煤与瓦斯突出严重的矿井，-300主石门石门揭煤的全过程，没有成立专门的揭煤工作领导小组；没有落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度；值班领导没有把握本班的工作重点，没有及时发现本班井下重大的安全隐患；反向风门强度不够，没有按质量标准检查验收。
(3)现场监管人员工作严重失职。具体负责-300主石门揭煤的防突专干，事故当班下井后，留在-125水平信号室休息，没有去-300主石门当头亲自进行效果检验，轻信2名预测工的检验结果，也错误地认为-300主石门过煤门没有突出危险；事故当班专职瓦斯检查员下井后，仅到-300主石门当头检查了一次瓦斯，然后就离开当头（8点半）到-125水平没有再下去到当头检查瓦斯，掌握突出预兆，制止违章作业，而在信号室向地面调度室虚报当头第二次和第三次瓦斯检查情况，并于15时提前出井。
(4)洪山殿实业有限公司对蛇形山煤矿-300主石门揭煤这一重大安全技术措施缺乏有效的监督检查。 8月4日预测到-300主石门△h2达440Pa，有严重的突出危险，8月5日施钻时有3-4个孔有喷孔现象，没有引起洪山殿实业有限公司有关领导和部门的高度重视，没有采取有效措施。
> (5)思想麻痹，防突认识不高。-300主石门在事故之前已安全揭开3煤，并二次过煤门，没有发生煤与瓦斯突出，思想麻痹，错误地认为3煤层已经“放气”，没有突出危险了；下井职工没有随身携带自救器。
四、防范措施
1、石门揭穿突出煤层前，必须按《煤矿安全规程》和《防治煤与瓦斯突出细则》的要求编制石门揭穿突出煤层的专门设计，采取综合防治突出措施，按管理权限上报审批，并按审批意见贯彻落实到位。
2、石门揭煤工作面防治突出措施的效果检验应按《防治煤与瓦斯突出细则》的规定进行，检验措施效果的检验孔数为4个，其中石门中间1个，并应位于措施孔之间，其它3个孔位于石门上部和两侧，终孔位置应位于措施控制范围的边缘线上。
3、石门揭穿突出煤层，自底（顶）板岩柱穿过煤层进入顶（底）板的全部作业过程，都必须采取防治突出的措施。
4、严格执行放炮管理制度。石门揭煤（包括过煤门），必须严格按石门揭煤措施的规
> 定要求，进行停电、撤人、站岗和放炮。
5、切实抓好“一通三防”工作，不折不扣地落实“先抽后采，监测监控，以风定产”12字方针。
6.进一步完善和落实安全生产责任制，强化内部安全监督管理，强化技术管理和现场管理，严肃查处“三违”行为，确保安全生产。
7、加强全员防突意识教育和防突知识培训，提高全员防突安全素质。
8、提高对深部煤层突出危险性的认识，加强对深部煤层防突技术的研究，总结出适应于深部煤层防突的针对性措施，提高防突效果。
