常熟凯兰集团有限公司重大死亡事故调查报告 常熟凯蓝集团有限公司10.1死亡事故调查报告:& nbsp& nbsp根据省劳动厅负责同志的意见和授权，苏州市成立了常熟凯兰集团有限公司“10.1”重大死亡事故调查组，由苏州市劳动局副局长王新任组长，常熟市副市长胡涛任副组长。 在常熟市经委、劳动、公安、工会等部门的配合下，调查组进行了认真的调查取证，共收集证据材料4份，证人笔录6份。 调查取证结束后，立即进行了多次分析和讨论。 从10月2日到10月20日，历时18天，现在调查已经完成。 整个调查工作坚持客观、公正、实事求是的原则。 现将事故调查、分析和处理建议及预防措施报告如下:& nbsp& nbsp& nbsp一、事故概况:& nbsp& nbsp& nbsp(1)事故单位:常熟凯兰集团有限公司(常熟纬编总厂，城市集体企业) & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(二)事故地点:污水处理清水池 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(3)死者:许，女，43岁，临时工。 宋，男，49岁，常熟凯蓝集团有限公司污水处理站站长，工作经验7年。 周荣祥，男，50岁，长热开兰集团有限公司污水处理工，工作经验5年。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(IV)意外发生时间:1998年10月1日下午1时45分 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(5)事故类别:中毒和窒息 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(六)有害物质:硫化氢。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(七)事故发生地。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp公司技术发展部于9月28日发出节日期间维修工作通知。其中一项任务是要求污水处理站宋和周荣祥在10月1日至10月3日期间有一名小工负责清理水池，并明确宋全权负责监督(见附件一)。 10月1日上午，宋玉贤等三人清理完浮池，开始清理l周边的清水池。 其中一名外籍临时工许戴着防毒面具在泳池里清理。 下午1点45分左右，周荣祥发现许没有上来，感觉情况不妙，立即喊“救命”。 这时，租下集团公司厂房的两个个体业主石荣耀和邵伟金赶到了现场。 那就是周荣祥下到水池里去救他，石荣耀和邵惟金在洞口迎接他。与此同时，污水处理站的站长宋也迅速赶到。听说周荣祥下到水潭后没上来，马上下到水潭里去救，叫石、邵在洞口接应。 宋下到洞后，邵跟在后面，站在梯子上，上半身在洞外，下半身在洞内。当宋把周荣祥从池底约50厘米处捞起，让上面的人接应时，邵卫金因为洞口直径小(0.6m×0.6m)，比较胖，一时下不去，够不着。顿时，宋也倒了下去。邵闻到了臭鸡蛋的味道，意识清醒了。 在洞口的石荣耀扶了邵一把，道:“宋刚下去，再掉下去不好！”邵立即起身。 然后报警“110” 刚刚到达现场的公司安全主管沈建忠打电话报警“119”请求救援，并命令他带上氧气呼吸器。 4到5分钟后，消防人员赶到，救出3名中毒人员，并紧急送往常熟市第二人民医院抢救。 结果抢救失败，3人于当天下午2点50分全部死亡。 (见6证人笔录) & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp事故发生后，常熟市委、市政府领导高度重视，及时赶赴现场。 副市长胡涛到达现场后，立即了解事故情况，组织事故调查，安排善后工作，责成劳动局立即上报，要求常熟电视台跟踪报道，并通过电视向全市各工矿企业发出紧急通知，要求各单位从这次重大死亡事故中吸取教训，加强领导，提高管理，严格遵守安全操作规程，特别是节日加班维修，并严格监管，切实做好安全生产工作，确保一方平安。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp二、事故的& nbsp:& nbsp；& nbsp& nbsp(1)直接原因:在未进行排放处理的清水池内积聚大量超标硫化氢气体(见附件2)的情况下，清洗技术研究所在未使用有效防护用品的情况下冲入池内作业，造成硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(二)间接原因:一是清洁清水池的人员缺乏安全意识，对水池排放有害气体的严重性认识不足，违反公司清洁清水池的作业计划和操作规程。在没有反复冲洗和排污，也没有确认有无有害气体的情况下，人员下井清洗水池，导致中毒。 第二，工人缺乏救援知识。 当第一个人下池出现异常时，第二个人在没有采取有效个人防护措施的情况下冲下池救人。 更有甚者，在两人已落入水池并闻到浓烈的臭鸡蛋味时，作为多年从事清理工作的污水处理站站长，竟然未能采取有效的个体防护措施，盲目下池救人，进一步扩大了事态，造成3人死亡。 三是公司领导和设备维修工程部对清水池排放气体的性质认识不够，不知道其危害的严重性。同时，他们低估了员工节假日可能加班的情况，贪图省钱急功近利，甚至没有意识到违规清洗泳池可能造成的严重后果，因此放松了对员工的教育和现场监管。 事故当天，高温(31℃)加速了池内硫化氢的挥发。此外，池体结构不合理(长8.3m，宽2.2m，深2m，封闭，仅留一个0.6m×0.6m的洞，边上留有进出口管道)，硫化氢气体无法排出，导致大量堆积。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(3)综上所述，本次事故的主要原因是员工违章操作(见附件3)。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp三。事故责任 处理建议:& nbsp；& nbsp& nbsp(1)直接责任:根据公司《污水处理及污水处理站处理暂行规定》(见附件4)，周荣祥负责污水处理的运行，他是污水直接处理的操作者。周荣祥违反操作规程(见附件3)，要求临时安排清理清水池的勤杂工许下池清理，导致许中毒死亡。他应该负直接责任，但在营救许的过程中。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(2)主要责任:负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋冠宇严重失职(见附件4)。 他没有按照公司技术开发部下达的作业计划和操作规程操作，对清洗池没有看管好，造成了事故的发生，应负主要责任。 但他是在抢救许、周荣祥过程中中毒身亡，故不负责任。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(3)领导责任:& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp1.设备维修工程部分管全面工作的副主任卢金河到现场，按照清水池计划给宋布置任务，计算工作量。但其在具体实施过程中，忽视现场安全管理，指导不够，监督检查不力，应对本次事故负直接领导责任。 建议给予陆金河行政记过处分。 & nbsp& nbsp& nbsp2.总经理朱祖林和主管安全生产的副总经理邵丽华在节假日加班期间忽视了安全生产工作。他们没有对员工进行足够的安全教育，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。 建议分别给予朱祖林、邵丽华行政警告处分。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp四。预防措施 未来:& nbsp；& nbsp& nbsp(一)吸取深刻教训，加强对安全生产工作的领导，完善安全规章制度，修改和完善清水池安全操作规程。 全面落实各级安全生产责任制，严格考核。 对违法违规行为严肃处理，绝不手软。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(2)加强尘毒危害控制。 今后所有粉尘和有毒作业都必须进行检测，达不到国家卫生标准的要限期整改。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(三)加强职工安全生产教育和培训。 要以岗位安全培训为重点，让每个劳动者都熟悉本岗位的职业危害因素、防护技术和救护知识，教育劳动者正确使用个人防护用品，教育劳动者遵章守纪。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(四)加强现场监督检查。 所有临时生产和维修计划必须制定安全措施，加强现场监督，明确责任人和监护人，并严格按照计划和程序实施。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(5)企业应配备必要的检测仪器，在管道、密闭容器、地下窑炉等场所工作。首先，他们应该知道媒体的性质和危害。对确实有危害的场所，要检测查明真相，加强通风换气，正确选择和携带个人防护用品，加强监管。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp(6)污水处理系统中的清水池类型应进行改革，由封闭式改为开放式。 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp附:1。常熟凯兰集团有限公司“10·1”死亡事故调查组名单 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp2.调查记录 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp& nbsp3.证明材料 & nbsp& nbsp& nbsp& nbsp常熟凯兰集团有限公司“10.1”死亡事故调查组 免责声明：本网部分内容来自互联网媒体、机构或其他网站的信息转载以及网友自行发布，并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。本网所有信息仅供参考，不做交易和服务的根据。本网内容如有侵权或其它问题请及时告之，本网将及时修改或删除。凡以任何方式登录本网站或直接、间接使用本网站资料者，视为自愿接受本网站声明的约束。
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